SIVISTRA - Formulario de Notificación

1.1 Nombre y CÓDIGO Entidad que notifica:

1.1.1. Servicio:

Consulta Externa Urgencias Otro, cuál?

1.2 Nombre del Evento:

Accidente Enfermedad Condición Peligrosa

1.2.1. Diagnóstico:

1.3 Fecha Notificación (dd/mm/aaaa)

1.2.2 Nombre de la Unidad de Trabajo o Establecimiento del paciente:

Teléfono Fijo:

Celular:

1.2.3 Dirección de la UTI (Unidad de trabajo Informal)

Complemento:

2.1 Tipo de Documento:

2.2 Número de identificación:

2.3 Nombres y apellidos del trabajador:

2.3.1 Primer Nombre

2.3.2 Segundo Nombre

2.3.3 Primer apellido

2.3.4 Segundo Apellido

2.4 Teléfono

2.5 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)

2.6 Edad (años)

2.8 Sexo

2.9 País de ocurrencia del caso

2.10 Departamento y municipio de procedencia

Departamento

Municipio

2.16 Ocupación

CIUO

2.17 Tipo de régimen en salud

2.17.1 Si contributivo

2.18 Nombre de la EAPB

2.19 Pertenencia Étnica

III. DATOS DE NOTIFICACIÓN

3.1 Departamento y Municipio de residencia

Departamento

Municipio

Código

3.2 Dirección de residencia

3.2.1 Estrato socieoeconómico residencia

3.3 Fecha de consulta (dd/mm/aaaa)

3.4 Fecha Inicio Síntomas (dd/mm/aaaa)

3.5 Clasificiación inicial del caso

3.6 Hospitalizado

3.7 Fecha de Hospitalización (dd/mm/aaaa)

3.8 Condición final

3.10 N° Certificado Defunción

3.11 Causa básica

3.12 Nombre del Profesional que diligencia la ficha:

3.13 Teléfono del profesional